Comunicare i tumori professionali: qualche spunto di riflessione
di Lucia Miligi | 26 02 2024
Di cosa parliamo in questo articolo?
Lucia Miligi esamina l’impatto dei tumori professionali sulle persone e sulla società, sottolineando l’importanza della comunicazione dei rischi legati all’esposizione ad agenti cancerogeni sul luogo di lavoro. Nonostante la consapevolezza diffusa su alcuni fattori di rischio – come per esempio l’esposizione ad amianto – altri agenti rischiosi sono meno noti e, di conseguenza, il rischio di esposizione non consapevole aumenta, alimentando comportamenti dannosi per la salute.
La necessità di rafforzare la comunicazione su questi rischi emerge come un punto centrale per la prevenzione dei tumori professionali.
Sono necessarie azioni comuni che coinvolgano la popolazione lavorativa e la comunità scientifica per aumentare la consapevolezza sulla cancerogenicità di tali agenti e promuovere comportamenti virtuosi sul posto di lavoro, a partire dal coinvolgimento dei datori di lavoro e dei responsabili della sicurezza, dei medici del lavoro nella diffusione di informazioni chiare e accurate sui rischi.
Ambito di Intervento
Salute e sanità
Il Centro Ricerche sAu è da anni impegnato nella realizzazione di progetti incentrati sul coinvolgimento di portatori d’interesse – imprenditori e imprenditrici, lavoratori e lavoratrici, cittadini e cittadine – con lo scopo di avviare processi generativi di conoscenza in cui aziende sanitarie e ospedaliere, associazioni, istituzioni cooperino per aumentare il livello di health literacy della cittadinanza in campo medico-scientifico e promuovere modalità comunicative più efficaci per la prevenzione, diagnosi e cura. Con un focus sulla medicina del lavoro.
I tumori professionali
Il rapporto “I numeri del Cancro 2023” – pubblicazione a cura dell’Associazione Italiana Dei Registri Tumori (AIRTUM) e dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) – ha stimato per il 2023 circa 395.000 nuovi casi di tumore (208.000 negli uomini e 187.000 nelle donne) e ha indicato per i prossimi due decenni un incremento del numero assoluto annuo di nuove diagnosi oncologiche, segnando un aumento negli ultimi tre anni di oltre 18 mila casi (AIRTUM; AIOM 2023). Queste pubblicazioni sono fondamentali soprattutto per lo stimolo che offrono ad andare oltre i numeri, sia per rafforzare le azioni di prevenzione primaria e secondaria, sia per sostenere la ricerca sulle cause dei tumori.
L’insorgenza dei tumori è influenzata da fattori ereditari, che non possono essere modificati, ma anche da fattori ambientali e comportamentali, che sono potenzialmente modificabili e controllabili.
Si stima che all’insieme dei fattori ambientali e comportamentali sia attribuibile circa l’80-90% di tutti i tumori che si verificano nella popolazione generale. I vari fattori non devono comunque essere considerati indipendenti e mutuamente esclusivi: per esempio, l’esposizione a cancerogeni nell’ambiente di lavoro avviene pressoché sempre unitamente ad altre esposizioni ed è difficile distinguere il peso dell’una e delle altre nel processo di causalità di molti tumori.
Per alcuni di essi, il ruolo delle esposizioni lavorative è chiaramente documentabile e documentato (vedi l’esposizione all’amianto); per altri lo è meno (per esempio, il ruolo di fattori come l’alterazione dei ritmi circadiani nella genesi del tumore della mammella). Il lavoro rientra dunque tra i componenti delle complesse reti delle cause dei tumori e, all’interno di queste reti, rappresenta un fattore suscettibile di modifica con interventi tecnici, organizzativi e procedurali.
La quota di tumori attribuibile alle esposizioni professionali, nelle nazioni industrializzate, considerando insieme uomini e donne, oscilla dal 2 all’8%: le stime variano se si considerano gli uomini (14-3%) e le donne (2-1%). Tali stime sono state prodotte da diversi autori e in varie parti del mondo e – nonostante i numeri siano bassi – c’è da considerare che, riferendosi a grandi numeri, la quota non è piccola. Soprattutto se si pensa che tali tumori non si sarebbero verificati se non avessero avuto luogo le esposizioni pertinenti. Inoltre, si sono verificati prevalentemente tra le fasce di popolazione socio-economicamente più svantaggiate.
Master in Comunicazione Medico-Scientifica e dei Servizi Sanitari
Il Master consulenziale realizzato dal Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica dell’Università di Firenze in collaborazione con il Centro Ricerche sAu realizza progetti di ricerca-azione sulla Comunicazione Generativa che migliorano la relazione medico-pazienti-servizi, avviano processi di sensibilizzazione, garantiscono il coinvolgimento dei portatori d’interesse nelle progettualità.
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Gli agenti cancerogeni in ambiente di lavoro: non solo sostanze, ma anche aspetti inerenti alle circostanze di esposizione
- Gruppo 1 – cancerogeni certi;
- Gruppo 2 – cancerogeni probabili (2A) e cancerogeni possibili (2B);
- Gruppo 3 – «evidenza inadeguata di cancerogenicità per l’uomo».
A tutt’oggi sono stati valutati 1046 tra agenti, sostanze e circostanze di esposizione e pubblicate in specifiche Monografie disponibili online.
Nella tabella 1 sono presentati i numeri degli agenti valutati per ogni singolo gruppo.
Nella lista della IARC, molte delle sostanze, degli agenti o delle circostanze di esposizione valutate come cancerogeni per l’uomo sono legati all’ambito occupazionale.
Se, per esempio, consideriamo un tumore molto frequente come il tumore del polmone, ben 26 agenti sul totale dei 31 agenti classificati sono associati a questo tipo di tumore con evidenza scientifica certa.
Fortunatamente alcune di queste sostanze non sono più presenti negli ambienti di lavoro, come nel caso dell’amianto. L’uso dell’amianto è stato bandito a partire dal 1992, ma l’esposizione a questo agente, dati i lunghi tempi di latenza, sta ancora provocando casi di Mesotelioma maligno (il tumore associato a questa esposizione).
Ancora molti degli agenti di natura professionale che sono stati associati con i tumori sono ancora in uso e alcuni sono trasversali a più settori lavorativi o sono concomitanti anche ad esposizioni di tipo ambientale (ad es. fumi di scarico diesel, polveri sottili in ambienti esterni). Vale la pena di menzionare, data la loro diffusione, oltre che l’amianto e i prodotti che lo contengono (per i quali oggi in Italia le esposizioni sono presumibilmente limitate alle operazioni di scoibentazione, bonifica e di messa in sicurezza), il benzene, la silice cristallina, l’ossido di etilene, gli oli minerali non trattati, gli oli di scisto e i lubrificanti derivati da oli di scisto, la formaldeide, gli idrocarburi policiclici aromatici e poi, ancora, le polveri di legno e le polveri di cuoio, alcuni metalli pesanti come il cromo, il nichel, il cadmio e le fibre ceramiche.
Un aspetto importante da considerare è che la IARC, nella monografia 124 del 2020, ha considerato alcune situazioni che hanno a che fare con l’organizzazione del lavoro – come il lavoro notturno a turni – come probabili fattori cancerogeni. Il lavoro notturno altera l’esposizione al fotoperiodo (alternanza luce/oscurità), interferisce sui ritmi circadiani, perturba il ciclo naturale del sonno e della veglia e modifica i modelli di attività e riposo (es. ora dei pasti). La IARC ha basato la sua valutazione soprattutto sulla forte evidenza negli studi sperimentali su animali dell’alterazione dell’alternanza luce-buio. Da questi studi emergono caratteristiche chiave tipiche degli agenti cancerogeni, in particolare coerenti con l’immunosoppressione, l’infiammazione cronica e la proliferazione cellulare.
Stima degli esposti a cancerogeni occupazionali e livelli di esposizione in Italia
Quanti sono i lavoratori esposti a cancerogeni?
Nella prima metà degli anni ’90, l’Unione Europea avviò un progetto per la valutazione dell’impatto dei tumori professionali, che includeva la valutazione dell’esposizione a cancerogeni in ambiente di lavoro. Con l’eccezione della Finlandia, i dati sul numero di esposti nei paesi europei erano carenti. Un gruppo internazionale di esperti (Kauppinen et al., 2000) ha sviluppato il sistema informativo internazionale Carcinogen Exposure (CAREX) sulle esposizioni professionali a cancerogeni certi e sospetti. Il risultato è stata la stima del numero di lavoratori esposti in quindici paesi Europei, fra cui l’Italia. Oltre al numero, il sistema riporta la lista di agenti certamente o probabilmente cancerogeni cui i lavoratori sono stati esposti.
La stessa metodologia è stata poi applicata ad altri paesi che hanno richiesto l’adesione alla Comunità Europea (Mirabelli e Kauppinen, 2005) ed è stato adottato anche in paesi extraeuropei, tra cui recentemente il Canada ed alcuni paesi dell’America latina, cercando di individuare i gruppi ad alto rischio e le priorità per le attività di prevenzione, di monitorare il trend dell’esposizione nel tempo e di definire l’impatto del cambiamento delle norme.
Per quanto riguarda l’Italia, la stima fatta nel 2005 sugli agenti inclusi in CAREX è di 4,2 milioni di esposti, pari al 24% degli occupati, con un totale di 5,5 milioni di esposizioni.
La prevalenza delle esposizioni più comuni è stata a:
- fumo passivo (800.000 esposti);
- radiazione solare (700.000);
- fumi di scarico diesel (521.000);
- asbesto – altro nome che si usa per indicare i minerali ricompresi nell’amianto (350.000);
polveri di legno (279.747); - silice cristallina (254.657);
- piombo e composti inorganici (227.820);
- benzene (184.025);
- cromo esavalente e composti (156.225);
- idrocarburi aromatici policiclici – IPA (121.716).
Come già ricordato, inoltre, i lavoratori generalmente presentano esposizioni multiple, tra cui radiazione solare, polveri di legno, metalli, silice e fumo passivo, fumi di scarico diesel (Mirabelli & Kauppinen, 2005).
Le stime sono state fatte basandosi sulla struttura produttiva di ogni paese (classificazione UN-ISIC rev. 2, 55 branche di attività economiche) e hanno preso in considerazione la prevalenza di esposti di 2 paesi (la Finlandia e gli USA); per quanto riguarda l’Italia, sono state adattate alla realtà produttiva italiana, mediante una revisione da parte di esperti.
A livello nazionale, il settore ricerca dell’Istituto nazionale Assicurazione Infortuni sul Lavoro (Inail) – ex Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (Ispesl) – ha documentato alcune esposizioni, in particolare agli idrocarburi policiclici aromatici, sulla base delle informazione del “Sistema informativo registro di esposizione e patologie (SIREP)” (Scarselli et al., 2007) per il periodo 1986-2010, ma anche le esposizioni a polveri di legno (Scarselli et al., 2014) o cadmio (Scarselli et al, 2023). Nel panorama italiano – dove comunque molto si è fatto sul fronte della valutazione dell’esposizione in ambito lavorativo – manca ancora un sistema informativo nazionale sulle esposizioni che permetta una valutazione complessiva e che dia informazioni sul monitoraggio dei livelli di esposizione, sia per il passato che per la situazione attuale, dei cancerogeni occupazionali (e non solo per quelli di natura chimica, ma anche fisica e biologica).
Un esempio importante di sistema informativo a fini preventivi è il Portale Agenti Fisici realizzato dal Laboratorio Agenti Fisici del Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda Sanitaria USL 7 di Siena con la collaborazione dell’INAIL e dell’Azienda USL di Modena (www.portaleagentifisici.it)
Sempre nell’ambito della prevenzione, il Centro Regionale di Documentazione per la Promozione della Salute (Dors) della Regione Piemonte sta sviluppando una matrice di previsione delle esposizioni lavorative a sostanze cancerogene già disponibile per 26 classi di sostanze e 649 sostanze ritenute cancerogene dalla IARC o dalla Comunità Europea all’indirizzo www.dors.it/matline.
L’identificazione dei tumori professionali in Toscana: il COR dei tumori professionali
Nei primi anni ’80, a seguito dell’osservazione di un cluster di casi di mesotelioma maligno della pleura insorta tra i cernitori di stracci nell’area pratese, la Unità Operativa di Epidemiologia del Centro per lo studio e la prevenzione oncologica – l’attuale Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica (ISPRO) – cominciò la sua attività di rilevazione. La ricerca fu estesa retrospettivamente fino agli anni ‘70 dagli archivi dell’Istituto di Anatomia Patologica ed Istologia dell’Università di Firenze con un sostegno della Lega Italiana per la Lotta contro i tumori (LILT). Tale ricerca proseguì con il sostegno della Regione Toscana, estendendosi agli archivi degli Istituti di Anatomia Patologica e Istologia delle Università di Pisa e Siena. Tale ricerca portò ad individuare numerosi altri casi di mesotelioma maligno e portò alla definizione nel 1988 del sistema di sorveglianza epidemiologica con l’Archivio Regionale Toscano dei Mesoteliomi Maligni (ARTMM).
Il mesotelioma maligno è una patologia considerata come evento sentinella di una possibile esposizione ad amianto che, dal 1994, con il DPR 336/94, è riconosciuto come malattia professionale. L’attribuzione dell’esposizione professionale pregressa, quindi, rappresenta un aspetto fondamentale per il riconoscimento assicurativo.
Gli altri contributi dell’Ambito
L’articolo presenta le attività di ricerca epidemiologica condotte da Lucia Miligi con ISPRO. Una ricerca condivisa ‘con le persone’, orientata al coinvolgimento dei bambini e delle famiglie come soggetti attivi, che ha dato frutti concreti e che supera la tendenza alla standardizzazione scommettendo su un’idea di scienza e di salute come beni comuni, da costruire insieme giorno per giorno
Il rapporto stretto e costante con i servizi di Prevenzione Igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro (PISLL) delle ASL ha rappresentato e rappresenta un momento fondamentale di sviluppo di una rete funzionale sia all’aspetto epidemiologico che assicurativo.
Nel 2003, con delibera GRT n.1252, viene istituito il Centro Operativo regionale (COR) della Toscana, come parte integrante del registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM), già costituito presso INAIL in virtù del D.Lgs 81/2008 che con l’art 244 istituisce il registro dei tumori professionali. Il ReNaM, insieme al Registro Nazionale per i tumori naso sinusali (ReNaTuNS) e al Registro dei tumori a bassa frazione eziologica (RenaLOCCAM), è una sezione importante di questo registro.
La regione Toscana, tra l’altro, è stata una delle prime regioni in Italia (Del. GRT del 1113 del 2010) che ha allargato le competenze del COR, affidato ad ISPRO, oltre che al ReNaM, anche agli altri 2 registri professionali (ReNaTuNS e RenaLOCCAM).
I registri sono collocati presso la Struttura Semplice (SS) Epidemiologia dell’Ambiente del Lavoro che afferisce alla Struttura Complessa (SC) di Epidemiologia dei Fattori di Rischio e degli Stili di Vita dell’ISPRO.
Mesotelioma maligno in Toscana
Tumori naso sinusali in Toscana
Per quanto riguarda i tumori naso sinusali, dal 2005 i casi vengono inseriti nel Registro Toscano ReNaTuNS. Va considerato che i tumori naso sinusali sono tumori rari, ma con una rilevante percentuale di casi in popolazioni lavorative esposte a specifici agenti causali. Questi tumori, insieme al mesotelioma maligno, rappresentano le neoplasie con la percentuale attribuibile ad esposizione professionale più elevata. Per questo motivo si è reso necessario istituire un sistema di “sorveglianza dedicato” per l’identificazione dei soggetti esposti e per un efficace sistema di indennizzo. In attuazione del D.Lgs. 81/2008 art.244, presso l’INAIL è attivo il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS), a cui affluiscono i dati dei COR regionali che si occupano di questi specifici tumori, per la stima della loro incidenza in Italia e la raccolta di informazioni sulla loro eziologia. Della rete ReNaTuNS fa parte il COR toscano, che raccoglie i casi dal 2005 e al 2022 vede inseriti 429 casi. I cancerogeni certi per i tumori naso sinusali sulla base della classificazione della IARC sono le polveri di legno e le polveri di cuoio. Purtroppo, l’esposizione a questi agenti in Toscana è rilevante, per numero di aziende e numero di addetti (in particolare aziende della lavorazione del legno e calzaturifici e concerie).
Un altro punto importante riguarda il monitoraggio dei tumori cosiddetti a bassa frazione eziologica, cioè quei tumori (es. tumore del polmone, vescica, linfoma, etc.) per i quali l’esposizione a specifici cancerogeni occupazionali è solo una delle diverse cause conosciute (i tumori ad alta frazione eziologica, molto rari nella popolazione, sono quelli associati ad esposizioni lavorative in maniera in maniera importante, come mesotelioma pleurico o i tumori naso sinusali di cui abbiamo parlato sopra).
ISPRO collabora con INAIL per lo sviluppo del registro dei tumori a bassa frazione eziologica, denominato ReNaLOCCAM, con metodologia differente da quella della ricerca attiva che caratterizza il COR (usa fonti informative correnti per l’identificazione dei casi). È in atto una nuova sperimentazione per l’implementazione di questo registro nell’ottica di ottemperare da una parte all’ art. 244 del D.Lgs 81/2008 ma anche per ribadire la necessità di una forte e sistemica attenzione al problema dei tumori professionali, della loro identificazione e della loro prevenzione rimarcata nel Piano nazionale della prevenzione 2020 – 2025.
Nonostante esistano normative relative alla prevenzione e alla sicurezza sui luoghi di lavoro che considerano i cancerogeni e prevedono la registrazione dei tumori ad essi correlati, la comunicazione dei rischi derivanti dall’esposizione a fattori di rischio alla popolazione lavorativa e le possibili indicazioni su come proteggersi rimangono campi incerti.
Non è scontato che i lavoratori conoscano la cancerogenicità degli agenti a cui possono essere esposti nei luoghi di lavoro, soprattutto per quelli meno conosciuti e su cui non c’è stata sufficiente informazione, neanche a livello mediale.
Se, per quanto riguarda la cancerogenicità dell’amianto, c’è una conoscenza diffusa anche a livello della popolazione generale – spesso sono stati raccontati e si raccontano sui media casi di malattie dovute a questa esposizione o situazioni di contaminazione ambientale (vedi i casi dell’Eternit e di Casale Monferrato) – per altri cancerogeni non è così.
Il caso dei cancerogeni certi per i tumori naso sinusali, per esempio, che vedono le polveri di legno e le polveri di cuoio far parte di esposizioni ancora attuali e frequenti soprattutto in alcuni regioni come la Toscana, è esemplare di un intero settore di esposizioni e malattie correlate sul quale c’è poca informazione.
La percezione da parte dei lavoratori dei rischi connessi a queste esposizioni rimane bassa, con gli esiti drammatici che sono stati raccontati da molti lavoratori, all’oscuro del rischio relativo al proprio lavoro.
È importante fare azioni comuni in cui si diffonda la conoscenza della pericolosità di queste esposizioni a tutti i livelli – cominciando dalle scuole – e avviare azioni di sorveglianza sanitaria per arrivare ad aggredire la malattia negli stadi iniziali, con l’obiettivo di aumentare la sopravvivenza e migliorare la qualità della vita dei lavoratori che sono stati esposti.
La regione Toscana, negli ultimi anni, ha fatto progetti di sperimentazione di programmi di sorveglianza sanitaria di esposti a cancerogeni per i tumori naso sinusali che vanno in questa direzione (DGRT 930/2020 e DGRT 453/2023).
Gli altri contributi dell’Ambito
Coinvolgere le comunità per costruire una società in salute
I punti salienti dell’intervento della Prof.ssa Renata Schiavo
di Viola Davini
L’Articolo ripropone i punti salienti del seminario “Community Engagement: The People’s Approach to Improving Health and Social Outcomes” tenuto dalla Prof.ssa Renata Schiavo il 29 settembre 2023. L’evento è stato organizzato dal Centro Ricerche sAu, in collaborazione con il Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica dell’Università di Firenze, nell’ambito del Master in Comunicazione Medico-Scientifica e dei Servizi Sanitari.
Bibliografia/Sitografia
- AIRTUM; AIOM (2023), I numeri del cancro, Milano, Intermedia – Online
- E&P (2021), Repertorio delle esposizioni occupazionali ad amianto con particolare riferimento ai lavoratori toscani, Inventory of occupational exposure to asbestos with particular reference to Tuscan workers. In: Epidemologia e Prevenzione, 45 (5), settembre-ottobre Suppl. 1, DOI: https://doi.org/10.19191/EP21.5S1.073
- Kauppinen et al. (2000), Occupational exposure to carcinogens in the European Union, in: Occup Environ Med, 57: 10-18 – Online
- Ministero della Salute (2020), Piano Nazionale della Prevenzione 2020 – 2025 – Online
- Mirabelli, D., Kauppinen, T. (2005). Occupational Exposures to Carcinogens in Italy: An Update of CAREX Database, in: INT J OCCUP ENVIRON HEALTH 2005;11:53–63 – Online
- Ministero della Salute (2020), Piano nazionale della prevenzione 2020-2025 – Online
- Scarselli, A.; Di Marzio, D. (2014), Una stima dei lavoratori potenzialmente esposti al rischio di esposizione a polveri di legno duro in alcuni settori industriali in Italia a partire da un registro nazionale. In: Med Lav 24 novembre – Online
- Scarselli A.; Cabella R.; Di Marzio D.; Castaldi T.; Lanzalaco, C. (2023), L’esposizione ad agenti cancerogeni nei luoghi di lavoro in Italia. Quadro normativo, strumenti operativi e analisi del sistema informativo di registrazione delle esposizioni professionali (SIREP). In: Inail, collana Ricerche
- Scarselli, A., Montaruli, C., Marinaccio, A. “The Italian Information System on Occupational Exposure to Carcinogens (SIREP): Structure, Contents and Future Perspectives”. Ann. Occup. Hyg. 51, n.5 (2007): 471-8.
Lucia Miligi